NIK

No. KK

Nama

Jenis Kelamin --------Laki-lakiPerempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jl./Dusun

RT

RW

Desa

Kecamatan

Kota/Kab.

Provinsi

Pendidikan Terakhir ---SD SEDERAJATSMP SEDERAJATSMA SEDERAJATS1S2S3PUTUS SDTIDAK SEKOLAH

Cita-cita ---------PNSAngakatanDa'iPolitisiPengusahaGurulainnya

Hobi --------MenulisMenggambarOlahragaMemasakMembacalainnya

Anak Ke-

Status Anak

NIK Ayah

Nama Ayah

Pendidikan Ayah ---SD SEDERAJATSMP SEDERAJATSMA SEDERAJATS1S2S3PUTUS SDTIDAK SEKOLAH

Pekerjaan Ayah ---BURUHKARYAWAN SWASTALAINNYANELAYANPEDAGANG BESARPEDAGANG KECILPENSIUNPETANIPETERNAKPNS/TNI/POLRISUDAH MENINGGALTKITIDAK BEKERJAWIRASWASTAWIRAUSAHA

NIK Ibu

Nama Ibu

Pendidikan Ibu ---SD SEDERAJATSMP SEDERAJATSMA SEDERAJATS1S2S3PUTUS SDTIDAK SEKOLAH

Pekerjaan Ibu ---BURUHKARYAWAN SWASTALAINNYANELAYANPEDAGANG BESARPEDAGANG KECILPENSIUNPETANIPETERNAKPNS/TNI/POLRISUDAH MENINGGALTKITIDAK BEKERJAWIRASWASTAWIRAUSAHA

Alamat Orang Tua

No Hp

NIK Wali

Nama Wali

Jenis Kelamin Wali --------Laki-lakiPerempuan

Pendidikan Wali ---SD SEDERAJATSMP SEDERAJATSMA SEDERAJATS1S2S3PUTUS SDTIDAK SEKOLAH

Pekerjaan Wali ---BURUHKARYAWAN SWASTALAINNYANELAYANPEDAGANG BESARPEDAGANG KECILPENSIUNPETANIPETERNAKPNS/TNI/POLRISUDAH MENINGGALTKITIDAK BEKERJAWIRASWASTAWIRAUSAHA

Alamat Wali

Pilihan Madrasah ---------MMU IbtidaiyahMMU Tsanawiyah

Pilihan Sekolah --------smpsmastaimlainnya

Kamar-Diisi oleh panitia PSB ---------A-01A-02A-03B-01B-02B-03B-04B-05lainya

DAFTAR